Mutuelle

Généralisation 2016 Contrat responsable

A l’issue de l’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, transposé dans l’article 1er de la Loi de Sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, chaque employeur a l’obligation, à compter du 1er janvier 2016, de proposer une mutuelle santé à l’ensemble de ses salariés.

Dans la continuité de la généralisation de la complémentaire santé le législateur a redéfini les contours du contrat responsable.

L’encadrement du caractère responsable d’un contrat s’inscrit désormais dans la contrainte de garanties minimales et maximales :

  • le décret du 8 septembre 2014 définit le panier de soins minimal « ANI »
  • le décret du 18 novembre 2014 définit les plafonds du nouveau contrat responsable

Les obligations du contrat responsable

Consultations et actes médicaux

Prise en charge de l'intégralité du Ticket Modérateur. A l'exception :

  • Des médicaments remboursés à hauteur de 15% ou 30% par la Sécurité sociale
  • De l'homéopathie
  • Des cures thermales

Dépassements d’honoraires

Plafonnement des remboursements pour les consultations des médecins non signataires du Contrat d'Accès aux Soins (CAS)

Si le médecin n'a pas signé le CAS, le remboursement du dépassement d’honoraires par l’organisme assureur est limité au plus bas des deux plafonds suivants :

  • 100% du tarif opposable de la Sécurité sociale (tarif conventionné secteur 1) porté à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016
  • Montant de prise en charge du dépassement d’honoraires des médecins adhérents au CAS, minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité -

Optique

Si le contrat prévoit des remboursements au-delà du Ticket Modérateur, le contrat responsable doit inclure :

  • Des garanties situées entre un plancher et un plafond sur les équipements optiques en fonction des corrections
  • La limitation de la monture à 150 € maximum par équipement  (monture + verres)
  • La limitation à une paire de lunettes tous les 2 ans. Cette limitation est ramenée à 1 an pour les mineurs ou en cas d'évolution de la vue

Forfait journalier hospitalier

Prise en charge intégrale sans limitation de durée

A l'exception des Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS) et des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour lesquels la prise en charge par l'organisme complémentaire reste facultative.

Les avantages du contrat responsable

Les impacts fiscaux et sociaux d’un contrat non responsable ?

  • Application de charges sociales sur la part patronale de la cotisation
  • La cotisation du salarié est non déductible de son revenu imposable
  • En 2015, le taux de TSCA passe de 7 à 14 %

Le formalisme des contrats collectifs et obligatoires

Un contrat collectif  et obligatoire doit être mis en place  par :

  • Accord d’entreprise,
  • Référendum,
  • Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE).

Et constaté par un écrit : c’est l’acte fondateur du régime (art L911-1 CSS).

Si des dispenses d’affiliation souhaitent être prévues elles doivent figurer sur l’acte fondateur. (Par exemple : CDD, CMUC, couverture par le régime obligatoire du conjoint, etc…)

Attention à ne pas confondre l’acte fondateur avec le contrat d’assurance.

Le régime créé (acte fondateur) est confié à un organisme d’assurance et matérialisé par un contrat.

Sans acte fondateur le régime ne sera pas considéré comme obligatoire
=> risque fort de requalification et de redressement en cas de contrôle de l’URSSAF

La portabilité des droits

Depuis le 1er juin 2014, les salariés dont le contrat de travail est rompu (à l’exclusion d’une rupture pour faute lourde), peuvent continuer de bénéficier de la couverture frais de santé des actifs, sous réserve d’être indemnisés par l’assurance chômage.

Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail sans pouvoir excéder douze mois.  

Ce maintien des garanties est gratuit pour l’ex-salarié. Le coût des prestations de la portabilité sera supporté par mutualisation avec les actifs.

Les enjeux pour la FFHB

 

La mise en place d’un régime frais de santé pour les clubs de Handball au 1er janvier 2016 devra s’inscrire dans le respect des obligations règlementaires et conventionnelles. 

Les partenaires sociaux de la Branche du Sport ont négocié le 06 Novembre 2015 un accord qui définit les caractéristiques de cette complémentaire santé collective et obligatoire.

Cet accord concernera tous les salariés des structures affiliées à la FFHB.

Bon à savoir:

L’accord de branche du sport  recommande  des organismes d’assurance:
Il ne s’agit que d’une recommandation et il n’y a aucune obligation de souscrire auprès de l’un de ces organismes (voir 3 offres ci dessous + AXA et MMA).

Important:

Toutes les structures ayant  mis en place un dispositif de santé avant la signature de l’accord devront se mettre en conformité avec le présent accord au plus tard au 1er Janvier 2017.

 

UMANENS:

B2V/Allianz:

MUTEX:

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